Une approche diagnostique nouvelle : la prise de position de la Société italienne de neurologie-Groupe d’étude sur la douleur neuropathique

Fibromyalgies.fr lundi 29 mai 2023

Des directives pratiques fortes et incitatives, on en a besoin. Rappelons que la HAS (Haute Autorité de Santé française doit aussi étudier notre protocole national de soins).

Ils ont fait un travail remarquable et proposent une recherche importante pour éviter de passer à côté d’autres maladies. Déclarant d’ailleurs que la fibromyalgie accompagne souvent d’autres maladies.

Exactement le contraire de ce qui est préconisé. Enfin, depuis le temps que l’association le réclamait. Espérons que leurs suggestions permettront à la communauté scientifique d’appuyer ce protocole. Et que la France le copiera sans vergogne. Pour un meilleur parcours des malades.

Devigili, G., Di Stefano, G., Donadio, V. et al. Critères cliniques et évaluation diagnostique de la fibromyalgie : prise de position de la Société italienne de neurologie-Groupe d’étude sur la douleur neuropathique. Neurol Sci (2023).
https://doi.org/10.1007/s10072-023-06836-3

La fibromyalgie est un syndrome complexe et fréquent, dont le principal élément clinique est une douleur chronique non spécifique associée à de nombreux autres symptômes, liés à l’implication du système nerveux, comme la fatigue, l’insomnie et le stress émotionnel. La fibromyalgie touche environ 2 à 4 % de la population adulte, avec une prédominance féminine. Sa cause exacte reste inconnue, mais il semble qu’il y ait un dysfonctionnement du système nerveux central et/ou périphérique, qui entraîne une sensibilisation anormale à la douleur.

Le diagnostic de la fibromyalgie repose essentiellement sur des critères cliniques, basés sur l’interrogatoire et l’examen physique du patient. Il n’existe pas de test biologique ou d’imagerie spécifique pour confirmer le diagnostic. Toutefois, il est important d’éliminer d’autres causes possibles de douleur chronique, comme des maladies rhumatologiques, neurologiques, endocriniennes ou psychiatriques.

Le Groupe d’étude sur la douleur neuropathique de la Société italienne de neurologie a publié en 2023 une déclaration de position sur les critères cliniques et l’évaluation diagnostique de la fibromyalgie, en tenant compte des études récentes. L’objectif de ce document est de donner des recommandations pratiques pour l’évaluation clinique et instrumentale de la fibromyalgie dans la pratique neurologique.

Les critères cliniques

Les critères cliniques les plus utilisés pour le diagnostic de la fibromyalgie sont ceux de l’American College of Rheumatology (ACR), qui ont été révisés en 2010, 2011 et 2016. Les critères de 2010 se basent sur deux éléments : le score d’index de douleur généralisée (WPI), qui compte le nombre de zones douloureuses sur 19 possibles, et le score d’échelle des symptômes (SS), qui évalue la sévérité de trois symptômes principaux (fatigue, troubles du sommeil et troubles cognitifs) et de symptômes somatiques supplémentaires. Le diagnostic de fibromyalgie est posé si le WPI est supérieur ou égal à 7 et le SS supérieur ou égal à 5, ou si le WPI est compris entre 3 et 6 et le SS supérieur ou égal à 9, en l’absence d’une autre pathologie expliquant les symptômes.

Les critères de 2011 sont une version simplifiée des critères de 2010, qui ne nécessitent pas un examen physique détaillé. Ils se basent sur un questionnaire auto-administré par le patient, qui évalue le WPI et le SS. Les seuils diagnostiques sont les mêmes que ceux de 2010.

Les critères de 2016 sont une version modifiée des critères de 2011, qui introduisent deux changements majeurs : la possibilité d’utiliser un examen physique pour compter les zones douloureuses au lieu du questionnaire auto-administré, et l’exclusion des patients présentant des troubles psychiatriques majeurs (dépression sévère, trouble bipolaire, schizophrénie ou trouble anxieux généralisé).

Les critères de l’ACR sont les plus validés et les plus utilisés dans la pratique clinique et la recherche. Toutefois, ils présentent certaines limites, comme le fait qu’ils ne tiennent pas compte de l’intensité de la douleur ni de son impact sur la qualité de vie du patient. De plus, ils ne permettent pas d’identifier les mécanismes physiopathologiques impliqués dans la fibromyalgie ni les facteurs pronostiques ou thérapeutiques.

L’évaluation instrumentale

L’évaluation instrumentale de la fibromyalgie vise à rechercher des anomalies du système nerveux central ou périphérique qui pourraient être impliquées dans la genèse ou l’entretien de la douleur chronique. Elle peut aussi servir à exclure d’autres causes possibles de douleur neuropathique ou à identifier des comorbidités associées.

Parmi les examens instrumentaux disponibles, certains sont plus spécifiques que d’autres pour détecter une atteinte des petites fibres nerveuses (nociceptives), qui sont responsables de la transmission des stimuli douloureux. Ces examens sont :

La variabilité du rythme cardiaque (VRC) et la réponse sudorale sympathique (RSS), qui mesurent l’activité du système nerveux autonome.
Les potentiels évoqués laser (PEL), qui mesurent la réponse électrique du cerveau à une stimulation thermique cutanée.
La biopsie cutanée, qui permet d’évaluer la densité des fibres nerveuses intra-épidermiques.
La microscopie confocale cornéenne (MCC), qui permet d’évaluer la densité des fibres nerveuses sous-basales.

Ces examens peuvent être utiles pour confirmer une atteinte des petites fibres nerveuses chez les patients présentant une suspicion clinique de fibromyalgie. Toutefois, ils ne sont pas spécifiques de la fibromyalgie et peuvent être altérés par d’autres facteurs comme le diabète, l’alcoolisme, les infections virales ou bactériennes, les maladies auto-immunes ou paraneoplasiques. Il est donc recommandé de réaliser au moins deux examens parmi ceux cités ci-dessus et de rechercher systématiquement une cause sous-jacente pouvant expliquer l’atteinte des petites fibres nerveuses. Il est également conseillé de répéter ces examens après un an de suivi pour évaluer l’évolution.

D’autres examens instrumentaux peuvent être réalisés chez les patients présentant une suspicion clinique de fibromyalgie, mais ils sont moins spécifiques ou moins disponibles que ceux mentionnés précédemment. Il s’agit notamment :

De l’imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale ou médullaire, qui peut mettre en évidence des anomalies structurelles ou fonctionnelles du système nerveux central.
De l’électromyographie (EMG) et des potentiels évoqués somesthésiques (PESS), qui permettent d’évaluer l’intégrité des grandes fibres nerveuses (sensitives et motrices).
De la spectroscopie proche infrarouge (SPIR), qui mesure les variations du flux sanguin cérébral en réponse à une stimulation douloureuse.
De la tomographie par émission monophotonique (TEMP) ou par émission de positons (TEP), qui permettent d’étudier le métabolisme cérébral ou les récepteurs opioïdes.

Ces examens peuvent apporter des informations complémentaires sur les mécanismes impliqués dans la fibromyalgie ou sur les effets des traitements pharmacologiques ou non pharmacologiques. Toutefois, ils ne sont pas indispensables pour le diagnostic ni pour le suivi des patients.

Tableau explicatif des termes scientifiques ou complexes

Terme	Définition
Fibromyalgie	Syndrome caractérisé par une douleur chronique diffuse associée à d’autres symptômes comme la fatigue, l’insomnie et le stress émotionnel
Douleur neuropathique	Douleur causée par une lésion ou un dysfonctionnement du système nerveux
Nociception	Processus par lequel les stimuli potentiellement nocifs sont détectés et transmis au système nerveux central
Sensibilisation	Augmentation anormale de la sensibilité à la douleur
Système nerveux central	Ensemble formé par le cerveau et la moelle épinière
Système nerveux périphérique	Ensemble formé par les nerfs qui relient le système nerveux central aux organes périphériques
Système nerveux autonome	Partie du système nerveux périphérique qui contrôle les fonctions involontaires comme le rythme cardiaque, la pression