📋 Informations personnelles
Ces informations identifieront votre synthèse PDF
🔒 Confidentialité : Ce formulaire s'exécute localement dans votre navigateur. Aucune donnée n'est envoyée à un serveur. Vous conservez le contrôle total de vos informations.
⚠️ Important : Ce formulaire est un outil de préparation à l'entretien médical. Il ne pose aucun diagnostic. Seul un médecin peut évaluer cliniquement ces critères.
🎯 Éléments cliniques (Grille 2016)
Recensement des zones (WPI) et sévérité (SSS)
📊 Index de répartition des douleurs (WPI)
Cochez les zones douloureuses ressenties durant la dernière semaine :
🫀 Tronc et membres supérieurs
🫁 Zone axiale
🦵 Membres inférieurs
Somme des zones signalées (WPI)
0
sur 19
📈 Évaluation des symptômes associés (SSS)
Indiquez le niveau d'intensité durant la dernière semaine :
Fatigue
Sommeil non réparateur
Troubles cognitifs (mémoire, concentration)
Symptômes somatiques
Somme des intensités signalées (SSS)
0
sur 12
📏 Impact Fonctionnel Quotidien (FIQ-R)
Recueil d'informations sur votre autonomie
🎯 Objectif : Ce formulaire permet de quantifier votre difficulté à réaliser des tâches quotidiennes afin d'informer votre médecin.
1. Brosser ou peigner vos cheveux
010
Aucune difficulté0Impossible
2. Marcher 20 minutes en extérieur
010
Aucune difficulté0Impossible
3. Préparer un repas
010
Aucune difficulté0Impossible
4. Nettoyer les sols
010
Aucune difficulté0Impossible
5. Changer les draps du lit
010
Aucune difficulté0Impossible
6. Monter un escalier
010
Aucune difficulté0Impossible
7. Visiter amis ou famille
010
Aucune difficulté0Impossible
8. Faire votre travail habituel (y compris tâches ménagères)
010
Aucune difficulté0Impossible
9. Conduire une voiture ou prendre les transports
010
Aucune difficulté0Impossible
Impact global (dernière semaine)
10. La fibromyalgie a empêché votre vie normale
010
Pas du tout0Totalement
11. Nombre de jours où vous vous êtes senti(e) bien
010
Aucun jour0Tous les jours
Symptômes (dernière semaine)
12. Intensité de la douleur
010
Aucune0Insoutenable
13. Niveau de fatigue
010
Aucune0Épuisement total
14. Qualité du sommeil
010
Excellent0Très mauvais
15. Niveau d'anxiété
010
Aucune0Très sévère
16. Niveau de dépression
010
Aucune0Très sévère
17. Troubles de mémoire
010
Aucun0Très sévères
18. Sensibilité au toucher
010
Aucune0Très sévère
19. Problèmes d'équilibre
010
Aucun0Très sévères
20. Sensibilité environnementale (bruit, lumière, odeurs)
010
Aucune0Très sévère
21. Sensibilité à des stimuli multiples
010
Aucune0Très sévère
Score d'impact déclaré (FIQ-R)
0
sur 100
📊 Douleur globale (EVA)
Évaluation de la douleur au moment présent
Quelle est l'intensité de votre douleur en ce moment ?
5
📋 Synthèse pour le médecin
Récapitulatif de vos déclarations
📊 Éléments chiffrés recueillis
Zones douloureuses (WPI)
0 / 19
0 / 19
Sévérité (SSS)
0 / 12
0 / 12
Impact fonctionnel (FIQ-R)
0 / 100
0 / 100
Douleur actuelle (EVA)
0 / 10
0 / 10
⚠️ Avertissement : Ce document est un recueil d'informations fourni à titre d'aide préparatoire. Il ne constitue en aucun cas un acte médical. L'interprétation de ces chiffres, l'interrogatoire clinique et la décision diagnostique relèvent de la compétence exclusive de votre médecin.