📋 Informations personnelles
Ces informations identifieront votre synthèse PDF
📚 Sources et précautions
Repères utilisés dans cet outil :
- Cartographie des zones douloureuses et sévérité des symptômes — inspirées des critères ACR 2016 (Wolfe F et al. 2016 revisions of the fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum. 2016;46(3):319-329)
- Impact fonctionnel quotidien — inspiré du questionnaire FIQ-R (Bennett RM et al. The Revised Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQR). Arthritis Res Ther. 2009;11(4):R120)
- Douleur globale — échelle visuelle analogique (EVA), outil standard d'auto-évaluation
Cet outil, à titre associatif :
- ne pose aucun diagnostic — seul votre médecin peut évaluer cliniquement votre situation ;
- ne recommande aucun examen complémentaire — les décisions d'exploration relèvent de la consultation ;
- ne prescrit aucune orientation vers un spécialiste — c'est votre médecin qui décide d'un adressage ;
- ne remplace pas l'entretien médical ni l'examen physique — il vous aide seulement à préparer la consultation ;
- ne stocke rien à distance — vos données restent dans votre navigateur ; vous seul en gardez la maîtrise.
🔒 Confidentialité : Ce formulaire s'exécute localement dans votre navigateur. Aucune donnée n'est envoyée à un serveur. Vous conservez le contrôle total de vos informations.
⚠️ Important : Ce formulaire est un outil de préparation à l'entretien médical. Il ne pose aucun diagnostic. Seul un médecin peut évaluer cliniquement ces critères.
🎯 Éléments cliniques (Grille 2016)
Recensement des zones (WPI) et sévérité (SSS)
📊 Index de répartition des douleurs (WPI)
Cochez les zones douloureuses ressenties durant la dernière semaine :
🫀 Tête, cou et membres supérieurs
🫁 Zone axiale
🦵 Membres inférieurs
💡 Le genou n'est pas une zone séparée en ACR 2016 : une douleur au-dessus du pli du genou se coche dans « cuisse », en dessous dans « jambe ».
Somme des zones signalées (WPI)
—
sur 19
📈 Évaluation des symptômes associés (SSS)
Indiquez le niveau d'intensité durant la dernière semaine :
Fatigue
Sommeil non réparateur
Troubles cognitifs (mémoire, concentration)
Symptômes somatiques
Somme des intensités signalées (SSS)
—
sur 12
Durée des symptômes
📏 Impact Fonctionnel Quotidien (FIQ-R)
Recueil d'informations sur votre autonomie
🎯 Objectif : Ce formulaire permet de quantifier votre difficulté à réaliser des tâches quotidiennes afin d'informer votre médecin.
Structure du Fibromyalgia Impact Questionnaire — Revised (Bennett et al., 2009), instrument de référence internationale. 21 items · 7 derniers jours · Score total sur 100.
Fonction (7 derniers jours)
1. Se brosser ou se peigner les cheveux
010
Aucune difficulté0Impossible
2. Marcher 20 minutes sans s'arrêter
010
Aucune difficulté0Impossible
3. Préparer un repas
010
Aucune difficulté0Impossible
4. Passer l'aspirateur, balayer, laver le sol
010
Aucune difficulté0Impossible
5. Porter un sac de courses
010
Aucune difficulté0Impossible
6. Monter un escalier
010
Aucune difficulté0Impossible
7. Changer les draps d'un lit
010
Aucune difficulté0Impossible
8. Rester assis(e) 45 minutes
010
Aucune difficulté0Impossible
9. Faire ses courses en magasin
010
Aucune difficulté0Impossible
Impact global (7 derniers jours)
10. La fibromyalgie m'a empêché(e) d'atteindre mes objectifs de la semaine
010
Pas du tout0Totalement
11. J'ai été complètement submergé(e) par mes symptômes
010
Pas du tout0Totalement
Symptômes (intensité sur les 7 derniers jours)
12. Douleur
010
Aucune0Insoutenable
13. Manque d'énergie / fatigue
010
Aucun0Épuisement total
14. Raideur
010
Aucune0Très sévère
15. Sommeil non réparateur
010
Réparateur0Non réparateur
16. Humeur dépressive
010
Aucune0Très sévère
17. Troubles de la mémoire
010
Aucun0Très sévères
18. Anxiété
010
Aucune0Très sévère
19. Douleur au toucher (allodynie)
010
Aucune0Très sévère
20. Troubles de l'équilibre
010
Aucun0Très sévères
21. Sensibilité au bruit, à la lumière, au froid, aux odeurs
010
Aucune0Très sévère
Score FIQ-R
—
sur 100
📊 Douleur globale (EVA)
Évaluation de la douleur au moment présent
Quelle est l'intensité de votre douleur en ce moment ?
5
📋 Synthèse pour le médecin
Récapitulatif de vos déclarations
📊 Éléments chiffrés recueillis
Zones douloureuses (WPI)
—
—
Sévérité (SSS)
—
—
Impact fonctionnel (FIQ-R)
—
—
Douleur actuelle (EVA)
—
—
⚠️ Avertissement : Ce document est un recueil d'informations fourni à titre d'aide préparatoire. Il ne constitue en aucun cas un acte médical. L'interprétation de ces chiffres, l'interrogatoire clinique et la décision diagnostique relèvent de la compétence exclusive de votre médecin.