Soins hors de France (même en Europe) : une autorisation préalable peut être nécessaire.

Cette page est à jour au 0_ juin 2014.

 

Un arrêté du 27 mai 2014 précise que certains soins déclarés particulièrement coûteux nécessitent l’accord de votre caisse de sécurité sociale (ou  être refusés dans les 15 jours sinon la demande est réputée être acceptée) .

 

Attention donc lors de vos déplacements !

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000029054348&dateTexte=&categorieLien=id

JORF n°0132 du 8 juin 2014 page 9667
texte n° 9

ARRETE
Arrêté du 27 mai 2014 établissant la liste des soins hors de France nécessitant le recours à des infrastructures ou équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux

NOR: AFSS1412362A

La ministre des affaires sociales et de la santé,
Vu le règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale ;
Vu la directive 2011/24/UE du Parlement européen et du Conseil du 9 mars 2011 relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers ;
Vu le code de la sécurité sociale, notamment l’article R. 332-4 ;
Vu le code de la santé publique ;
Vu l’avis du conseil de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés en date du 27 mai 2014 ;
Vu l’avis du conseil central d’administration de la Mutualité sociale agricole en date du 15 mai 2014,
Arrête :

Les soins mentionnés au I de l’article R. 332-4 du code de la sécurité sociale qui nécessitent le recours à des infrastructures ou à des équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux sont énumérés ci-après :
1° Les soins requérant les équipements matériels lourds mentionnés à l’article R. 6122-26 du code de la santé publique ;
2° Les interventions sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologie ;
3° Les interventions par voie endovasculaire en neuroradiologie ;
4° Les interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie ou tout autre acte d’ophtalmologie pratiqué en secteur opératoire ;
5° La libération du canal carpien et d’autres nerfs superficiels en ambulatoire ainsi que les autres interventions sur la main pratiquées en secteur opératoire ;
6° Le traitement de l’insuffisance rénale chronique par épuration extrarénale ;
7° Le traitement du cancer ;
8° L’examen des caractéristiques génétiques d’une personne ou identification d’une personne par empreintes génétiques à des fins médicales ;
9° Les soins cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation et activités biologiques de diagnostic prénatal.

Article 2

Le directeur de la sécurité sociale est chargé de l’exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

Fait le 27 mai 2014.

Pour la ministre et par délégation :

Le directeur de la sécurité sociale,

L’article R332-4 :

http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=869952B5A4D22711634D2FD626643EC7.tpdjo13v_2?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006749300&dateTexte=&categorieLien=cid

Article R332-4

I.-Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.-L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse d’affiliation. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours dans les conditions de droit commun devant le tribunal des affaires de sécurité sociale compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 332-3.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française.

 

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T. Fatome

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