182 blocs opératoires appelés à disparaitre ?

C’est en tout cas ce que prévoit le sénateur  Jacques Mézard, dans une question à la ministre de la santé.

Celle ci répond que non, qu’il s’agit d’obtenir une meilleure technicité des opérateurs, qu’aucun établissement hospitalier ne fermera, qu’au plus une orientation gériatrique de leurs activités sera programmée ainsi que des coopérations.

Ne nous leurrons pas. Il s’agit bien d’un éloignement des structures de sur le territoire, une mise en commun de moyens techniques sur des plateaux centralisés, mais qui dans le même temps ne verront pas une augmentation de leurs moyens, bien au contraire.

Il est à prévoir une augmentation des temps d’attente, des difficultés pour obtenir un rendez vous. En outre la sollicitation des machines et des équipes entrainera des dysfonctionnements déjà prévisibles.

Quant aux fibromyalgiques, parents pauvres de la médecine moderne, ils auront le droit de continuer à souffrir plus longuement (les autres populations ayant besoin de soins aussi bien entendu). Ne serait ce que par des trajets en voiture plus long… Quant on connait la difficulté, la , et les douleurs des trajets pour la plupart des fibromyalgiques…

http://www.senat.fr/basile/visio.do?id=qSEQ09110715S

Suppression annoncée de 182 blocs opératoires 13 ème législature
Question orale sans débat n° 0715S de M. Jacques Mézard (Cantal – RDSE)
publiée dans le JO Sénat du 12/11/2009 – page 2606

M. Jacques Mézard attire l’attention de Mme la ministre de la santé et des sports sur la suppression annoncée des services de pratiquant moins de 1 500 actes chirurgicaux par an.

Récemment, elle a confirmé le projet de fermeture des blocs opératoires pratiquant moins de 1 500 actes chirurgicaux par an, ce qui correspondrait à 182 blocs sur les 1 075 que compte la France. Cette mesure concernerait 25 % des établissements chirurgicaux du secteur public.

Elle a expliqué que le Gouvernement veut supprimer les petits services de chirurgie qui ne sont pas assez modernes pour « assurer une filière de soins chirurgicaux extrêmement complète » et « assurer la sécurité et la qualité des soins ». Ainsi, le critère choisi pour évaluer la qualité d’un bloc opératoire en France se résume à un nombre : 1 500 actes par an et par établissement. Le type d’actes, le nombre de chirurgiens pour les réaliser n’entrent pas en ligne de compte. Cette conception d’une médecine purement technique ne prenant pas en compte la dimension humaine des petites structures de proximité n’est pas acceptable. C’est une nouvelle menace qui pèse sur les « petits » établissements hospitaliers ; une menace de suppression pure et simple dans nombre de localités de l’offre publique de santé.

Ce projet de fermeture des services de chirurgie pratiquant moins de 1 500 actes chirurgicaux par an, dont le but déclaré est d’« assurer la sécurité et la qualité des soins », laisse pourtant de côté l’évaluation de la qualité des soins dans les « grands » hôpitaux ou dans les établissements privés, pourtant, ce sont ces structures qui prendront en charge les malades en cas de fermeture des « petits » blocs opératoires…

Avec la menace de fermeture des « petits » établissements, officiellement au nom de la sécurité mais essentiellement pour des raisons de coûts, se pose le problème de l’accès aux soins d’urgence car il est à craindre que de telles fermetures obligeront le patient à un plus long trajet avant de rejoindre un , non sans risque…

M. Jacques Mézard lui demande donc de préciser les intentions exactes du Gouvernement en matière d’organisation territoriale des soins chirurgicaux. Il lui demande également de tenir compte des réalités de certains territoires et de la nécessité de garantir l’offre publique de soins « de proximité ».

Réponse du Ministère de la santé et des sports
publiée dans le JO Sénat du 16/12/2009 – page 12680
sports.

M. Jacques Mézard. Madame la ministre, ma question porte sur l’éventuelle suppression de services de chirurgie pratiquant moins de 1 500 actes par an, soit 182 blocs sur les 1 075 que compte notre pays. Cette mesure concernerait 25 % des établissements chirurgicaux du secteur public et seulement 9 %, semble-t-il, de ceux du secteur privé.

Il s’agirait donc de supprimer les « petits » services de chirurgie qui ne seraient pas assez modernes, selon vos propos, madame la ministre, pour « assurer une filière de soins chirurgicaux extrêmement complète » et « assurer la sécurité et la qualité des soins » ; j’aimerais d’ailleurs savoir si des statistiques ou des audits ont été réalisés sur cette question de la sécurité et de la qualité des soins dans les blocs opératoires…

Ainsi, le critère choisi pour évaluer la qualité d’un tel bloc serait de 1 500 actes par an et par établissement. Or les différents types d’interventions et le nombre des chirurgiens nécessaires pour les réaliser n’entreraient pas en ligne de compte.

Cette approche nous semble purement technique ; elle ne prend pas en considération la dimension humaine des petites structures de proximité, ce qui nous pose problème.

Il s’agit là d’une nouvelle menace, pouvant aller parfois jusqu’à la suppression pure et simple, qui pèse sur les « petits » établissements hospitaliers.

J’entends bien la nécessité d’assurer la qualité des soins et la sécurité de l’usager ; nous partageons bien entendu votre souci, madame la ministre. J’ai d’ailleurs noté que le Conseil national de la chirurgie avait préconisé la fermeture des établissements réalisant moins de 2 000 actes par an mais que vous aviez choisi, dans le souci de maintenir une certaine proximité des soins, d’abaisser ce seuil à 1 500 actes.

Il n’en reste pas moins que cette approche laisse de côté l’évaluation de la qualité dans les grands hôpitaux ou dans les établissements privés, qui prendront en charge les malades en cas de fermeture des petits blocs opératoires.

L’accès aux soins d’urgence pose problème, selon nous : nous craignons que de telles fermetures n’obligent le patient à réaliser un plus long trajet avant de rejoindre un hôpital, ce qui n’est pas sans risque, notamment dans les territoires qui sont particulièrement enclavés et connaissent les difficultés de transport que l’on sait.

Madame la ministre, nous souhaitons que vous preniez en considération les difficultés particulières de ces territoires et puissiez nous préciser les intentions exactes du Gouvernement en matière d’organisation territoriale des soins chirurgicaux, en tenant compte, je le répète, de la réalité de zones très enclavées, afin de garantir l’offre publique de soins de proximité.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. Monsieur le sénateur, je vous remercie de votre question, qui me permettra de répondre au fond sur ce sujet sur lequel, je dois le dire, j’ai entendu bien des bêtises et des propos polémiques !

Vous m’interrogez sur l’organisation territoriale des soins au regard, notamment, des décrets à venir concernant les autorisations en médecine et en chirurgie.

Il faut le savoir, les activités de soins sont actuellement réglementées par des décrets qui datent de mars 1956, soit de plus d’un demi-siècle ! Or – j’enfonce ici une porte ouverte –, depuis lors, la pratique a tout de même légèrement évolué en médecine et en chirurgie ! (Sourires sur les travées de l’UMP.)

En outre, ces textes anciens n’étaient applicables qu’au secteur privé. Ils méritaient donc – vous le reconnaîtrez, monsieur le sénateur – d’être sérieusement actualisés : nous avons enregistré des évolutions lourdes, comme le vieillissement et l’accroissement des pathologies chroniques, et, bien entendu, le niveau d’exigence de nos compatriotes en matière de sécurité et de qualité des soins a augmenté, ce qui est d’ailleurs tout à fait légitime au regard des énormes progrès scientifiques et technologiques qu’a connus la médecine pendant cette période.

À partir de ce constat, un travail de refonte de ces textes réglementaires a été engagé par l’un de mes prédécesseurs, en l’occurrence Xavier Bertrand.

Les services du ministère de la santé ont mené une démarche de concertation étendue avec tous les acteurs publics et privés concernés, les fédérations d’établissements, les syndicats médicaux, les sociétés savantes, le Conseil national de la chirurgie – vous l’avez évoqué, monsieur Mézard –, le conseil national de l’ordre des médecins et la Haute autorité de santé.

Ce travail de concertation et de confrontation scientifique ne vise pas, comme je l’ai lu ici ou là, à fermer des établissements ! Il s’agit d’identifier les principes qui garantissent la sécurité et la qualité des soins afin d’améliorer la prise en charge des .

Parmi ces critères figure, entre autres, le nombre des actes effectués par les praticiens, car, nous le savons, ce que l’on fait bien, c’est ce que l’on fait souvent ! À l’évidence, la qualité d’un acte chirurgical ou obstétrical est directement liée à la fréquence avec laquelle celui-ci est pratiqué par un médecin ou un chirurgien.

Cette démarche nous a conduits à définir un seuil minimal d’activité. Monsieur le sénateur, vous avez bien voulu rappeler que le Conseil national de la chirurgie avait proposé de fixer celui-ci à 2 000 actes. J’ai pour ma part beaucoup insisté pour que ce seuil soit établi à 1 500 actes, et on pourrait d’ailleurs me reprocher de ne pas avoir suivi les préconisations du Conseil national de la chirurgie ; 1 500 actes, c’est bien le minimum pour qu’une activité chirurgicale se déroule dans des conditions de sécurité et de qualité optimales. C’est ce seuil qui figure dans le projet d’arrêté annexé aux deux décrets. Il garantit également que les opérateurs – chirurgiens, anesthésistes, équipes soignantes présentes au sein du bloc – ont une pratique suffisante pour conserver le niveau de compétence et d’expertise requis pour des opérations souvent spécialisées.

Les patients le savent d’ailleurs, qui votent avec leurs pieds. Les établissements de proximité dont l’activité est faible connaissent souvent des taux de fuites importants : les patients choisissent de ne pas se faire opérer dans ces établissements et ont recours à des plateaux techniques plus éloignés, mais plus importants. Ce taux de fuites peut atteindre 80 %, voire 90 %, et c’est tout à fait considérable. Nous ne pouvons nous satisfaire de ces situations où nos concitoyens ont certes accès aux soins, mais sans que l’offre qui leur est proposée réponde à toutes les exigences de qualité et de sécurité.

J’ai souhaité renforcer le rôle propre aux établissements de proximité, afin qu’ils répondent au mieux aux besoins de la population. Si cette réponse peut passer par une reconversion partielle d’activités, elle ne conduit jamais – j’insiste sur ce point – à une fermeture d’établissement : je n’ai en effet jamais fermé d’établissement !

Les centres hospitaliers voient ainsi leur rôle de proximité renforcé, en développant des services de soins de suite et de réadaptation ou des services de médecine gériatrique et en s’intégrant dans des filières de soins, notamment au moyen de formules de coopérations hospitalières. Je suis particulièrement attachée à la prise en charge graduée et coordonnée des patients en tout point du territoire.

Enfin, monsieur le sénateur, vous avez évoqué les . Celles-ci ont vocation à faire partie intégrante des activités de l’hôpital de proximité. C’est l’une de ses missions, avec la médecine courante, les soins post-aigus et la . C’est la raison pour laquelle j’ai tenu à renforcer les services d’urgence et j’ai pris des engagements chiffrés très précis pour que 90 % de la population, au lieu de 80 % actuellement, puisse être prise en charge par une structure adéquate dans un délai très rapide. Et vous savez bien, monsieur le sénateur, que ce sont les 10 % supplémentaires qui sont les plus difficiles à obtenir !

Les textes réglementaires qui sont publiés ne sont pas un couperet, loin s’en faut. Un établissement dont le service de chirurgie n’atteint pas le seuil minimal d’activité ne ferme pas pour autant. C’est l’occasion de se poser un certain nombre de questions, de se demander ce qui se passe, comment apporter des améliorations, notamment en matière de qualité des soins, quelles coopérations seraient les plus opportunes pour remédier aux difficultés rencontrées, quelles activités pourraient être transformées. Il s’agit de tout mettre en œuvre pour éviter que ce ne soit considéré comme une relégation.

M. le président. La parole est à M. Jacques Mézard.

M. Jacques Mézard. Je tiens à remercier Mme la ministre de ses explications.

Lors de l’examen de la loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, il a été beaucoup question des déserts médicaux. Nous ne souhaitons pas avoir à déplorer l’existence de déserts chirurgicaux.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Pas question !

M. Jacques Mézard. Il faut assurer tant un équilibre entre les territoires que la présence d’un établissement de proximité dans les départements n’ayant pas de métropole régionale.

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